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作者：

广东省人民医院 宋利 吴燕华 陈源汉 梁馨苓    

四川大学华西医院   张凌  付平

容量过负荷是合并急性肾损伤（AKI）、急性呼吸窘迫综合征或脓毒症的重症患者肾脏功能损害加重、肾功能恢复率降低和病死率增加的独立危险因素。容量过负荷对肾功能的损害可能与肾静脉高压、肾间质水肿有关，最终导致肾血流量和肾小球滤过率下降。通过利尿剂或连续性肾替代治疗（CRRT）进行液体清除会增加患者血容量不足、血流动力学不稳定、组织器官灌注不足等风险。因此，CRRT期间如何对AKI患者进行精准的容量状态评估与管理至关重要。本文对2024年发表在《中华肾脏病杂志》的《连续性肾替代治疗容量评估与管理专家共识》（以下简称《共识》）进行解读。该《共识》由中华医学会肾脏病学分会余学清、陈江华、付平、梁馨苓和蒋红利教授牵头，由张凌、吴燕华、宋利、康焰教授执笔完成。采用网络会议讨论、问卷调查等形式经过肾脏内科及重症医学科的临床专家组四轮审核最终定稿。

国内外CRRT容量评估与管理应用现状不容乐观

一项对80个国家重症监护病房（ICU）中肾脏替代治疗的横断面调查研究显示，71%的ICU采用CRRT模式纠正AKI患者容量失衡，只有31.5%的ICU使用二级或三级水平的CRRT容量管理。CRRT过程中进行每小时容量平衡的医护人员比例为48%，北美和亚洲仅为19%。美国和英国有51%的医护人员对患者每小时容量平衡进行了评估，澳大利亚为40.5%，意大利为5.3%。与护士相比，医生对患者每小时容量平衡的评估频率更低（19.2% 对 66.9%, P ＜0.001）。

共识形成

AKI已成为我国巨大的医疗负担，中国住院患者中AKI漏诊率高达74.2%，需要接受CRRT治疗的AKI患者只有59.3%得到救治，导致院内死亡率显著增加。而容量评估与管理是CRRT治疗的重要内容之一，为了帮助临床医生规范AKI患者容量评估与管理的操作，降低AKI患者容量失衡的发生率并改善其预后。中华医学会肾脏病学分会专家组基于循证医学证据及临床经验制定了该《共识》。专家组通过对此领域系统全面的文献检索、数据分析及专业讨论，构建了5个CRRT容量管理的专题：AKI患者容量失衡的病理生理学基础及危害、AKI患者容量管理策略、AKI患者容量状态及反应性评估、CRRT容量管理的分级与应用及CRRT容量管理目标制定与CRRT处方。

《共识》推荐强度与等级参考了临床指南制定中推荐意见分级的评估、制定及评价（GRADE）方法。证据质量分为A、B、C、D（由高到低）四个级别。推荐意见为强推荐（Ⅰ级）、弱推荐（Ⅱ级）或无推荐（Ⅲ级）。

《共识》总结了12条推荐建议，旨在规范临床操作，降低AKI患者容量失衡的发生率并改善其预后。

AKI患者CRRT治疗的容量管理12条推荐建议

容量管理对重症AKI患者是一把“双刃剑”。当累积的体液量或体重增加超过基线体重10%时定义为容量过负荷，其显著降低患者肾功能恢复率，延长机械辅助通气时间，增加住院时间和死亡率；CRRT超滤过多或过快容易导致血容量不足或血压快速下降，引起组织灌注不足，器官缺血缺氧。另外，容量过负荷可以通过多种机制导致终末器官功能不全。其中，肾脏功能在容量过负荷的病理生理学方面起关键作用。AKI不仅影响液体和溶质清除，反过来也可因间质水肿和高中心静脉压（CVP）加重AKI。较高的CVP，通过降低肺的淋巴引流，导致肺水肿，影响气体交换。

AKI患者CRRT容量管理策略

① CRRT治疗前首先评估患者容量状态及容量反应性；使用最少的补液量维持有效肾灌注和循环血容量，改善全身组织氧合，同时避免间质和组织水肿。

② 设定CRRT超滤目标量以达到容量平衡目标。

③ 根据患者病情变化及时调整CRRT治疗参数以达到每小时容量平衡的目标。

④ 维持CRRT滤过分数25%～30%，根据患者血细胞比容调节置换液前后稀释比例，降低滤器堵塞风险。

AKI患者容量状态及容量反应性评估

① 建议联合多项评估方法并动态测量重症AKI患者容量状态，提高容量反应性预测的准确度（ⅡB）。

② 对容量反应性较差的AKI患者，建议制订适当的容量管理计划（ⅡB）。

③ 对血流动力学不稳定，液体复苏后仍保持较好容量反应性的AKI患者，可考虑使用血管活性药物，避免容量过负荷发生（ⅡB）。

CRRT容量管理的分级与应用

① 对血流动力学不稳定的患者，建议使用CRRT，而非标准的间断性肾替代治疗（ⅡB）。

② 容量过负荷会降低CRRT有效剂量，建议根据溶质清除效果增加处方剂量，至少6 h评价一次CRRT达成剂量（ⅢC）。

③ 对于血流动力学不稳定的重症AKI患者，建议采用CRRT并实施三级水平的容量管理（ⅡB）。

④ 对于儿科重症AKI患者建议采用CRRT并实施三级水平的容量管理（ⅡB）。

CRRT容量管理目标制定与CRRT处方

①  密切监测患者生命体征和动态评估血流动力学指标变化趋势，根据患者的容量状态动态调整CRRT容量管理策略，维持患者血流动力学稳定和组织器官灌注（ⅡB）。

共识亮点未来研究方向

《共识》在总结既往文献基础上给出今后关于CRRT容量评估与管理未来研究的建议：

① 推荐开发准确、方便预测重症AKI患者对CRRT超滤耐受性的评估方法，构建可行的预测模型。

② 对于重症AKI患者，CRRT净超滤速度的最佳阈值尚不清楚，需要大样本的前瞻性研究进行探索，评价不同范围的CRRT净超滤速度对AKI患者预后及肾脏功能恢复的影响。

③ 对于血流动力学不稳定的重症AKI患者，评价二级或三级水平容量管理对患者预后及肾脏功能恢复的影响。

④ 容量过负荷是启动CRRT的重要指标之一，探索启动CRRT最佳容量过负荷的阈值及测定方法，评价其对AKI患者预后及肾功能恢复的影响。

⑤ 通过随机对照试验评价生物电阻抗人体成分分析能否有效指导CRRT容量管理，降低AKI患者容量过负荷发生，改善患者预后及肾功能恢复。

⑥ 建立CRRT电子病历系统是各医疗机构今后发展的必然趋势，建立标准化医嘱系统和标准化诊疗流程，包括建立AKI患者CRRT反馈机制及提高个性化干预的准确性。促进实现标准化医嘱系统及统一的CRRT电子病历系统，有利于今后开展多中心、大样本、前瞻性的研究，为改善AKI患者预后及提高肾功能恢复提供支持。

规范AKI患者CRRT容量评估与管理流程

有效的容量反应性评估（图1）是避免AKI患者容量过负荷的关键环节。使用恰当的液体治疗量维持有效肾灌注和循环血容量，改善全身组织氧合，同时避免间质和组织水肿，是AKI患者CRRT最基本的容量管理策略。容量评估与管理是AKI患者CRRT的基础，制定合理的容量管理策略对降低病死率和改善预后至关重要。

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图1 AKI患者CRRT容量评估与管理流程

AKI患者容量状态评估内容与CRRT参数调整

AKI患者容量平衡监测的“5B原则”包括：液体的平衡、血压、B型脑钠肽（BNP）、生物电矢量阻抗向量分析（BIVA）、血容量。BIVA是一种无创的容量状态评估方法，通过估计患者全身、细胞外和细胞内水分的分布情况，有望指导CRRT容量管理。BIVA矢量阈值设为73.3%，当BNP改善但血清肌酐升高，应减少CRRT超滤量；如果肾功能指标稳定但BNP未明显下降，则需要加强CRRT超滤脱水。

AKI患者容量反应性评估方法

在危重患者中，只有约50%的患者对容量增加有反应。由于AKI患者的个体差异性，液体复苏总量应根据患者的病情进行个性化调整，动态评估AKI患者容量状态和容量反应性，调整补液总量和速度，维持血流动力学稳定，避免出现容量过负荷。传统的容量状态评估指标如CVP、平均动脉压（MAP）、肺动脉楔压（PAWP）和胸部X线等，主要反映AKI患者静态心脏充盈压，但不能准确反映AKI患者的容量反应性。因此在参考基线水平的基础上，动态评估传统容量指标的变化趋势对CRRT容量管理可能更有价值。

AKI患者容量反应性评估的无创技术

评估AKI患者容量反应性常见的无创技术包括：被动抬腿试验、呼气末阻塞（EEO）试验和心脏多普勒超声技术测量下腔静脉和上腔静脉直径变异度、每搏变异度（SVV）、PPV、大动脉峰流速的变异（ΔVpeak）、主动脉血流速度时间积分变异（ΔVTI）。其中，被动抬腿试验通过将机体自身的血容量重新分布，使回心血量和心排血量增加，产生容量负荷试验效果，是预测患者容量反应性的最简单、最可靠的动态测试。可以避免补液加重无容量反应性患者的心脏负荷、肺水肿、呼吸窘迫综合征的风险。被动抬腿试验预测容量反应性的平均阈值为心排血量增加17.7%，其灵敏度和特异度分别为0.894和0.914（曲线下面积为0.95）。

CRRT容量管理的分级与应用

CRRT容量管理水平根据评估频率及工作强度分为三级。三级水平CRRT容量管理是对二级管理的扩展，该级别适用于严重的血流动力学不稳定的重症AKI患者。需根据精确的血流动力学指标随时调整CRRT净超滤率，达到指定的血流动力学目标，维持有效器官灌注和循环血容量，改善全身组织氧合，同时缓慢纠正容量失衡，避免间质和组织水肿。未来需要更多基于真实世界临床研究或前瞻性临床研究进一步评价二级或三级水平容量管理对重症AKI患者预后及肾脏功能恢复的影响。

CRRT容量管理目标制定与监测

国内学者杨荣利等提出“不设液体平衡目标，勿做CRRT”的理念和目标指导容量管理策略，强调容量管理目标设定的重要性。通过对容量平衡目标及容量安全值进行动态设定和反馈机制，促进医护配合，实现CRRT精准的容量管理。在设定CRRT超滤总量时，需要关注患者体温变化。建议CRRT中至少每4~6 h监测一次患者体温或核心温度变化。CRRT期间患者非显性失水量会随着患者体温变化发生改变。体温正常的成人非显性失水量估计为30~50 ml/h或10 ml/（kg·d）；在发热患者中，体温每增加1 ℃，非显性失水量增加3.5 ml/（kg·d）。在CRRT超滤过程中，出现血流动力学不稳定时，应及时降低净超滤率或停止超滤，重新评估患者容量状态及平衡目标，待血流动力学稳定后重新设定较小的净超滤率；若中心静脉血氧饱和度下降，红细胞压积降低伴有CVP升高时，提示血管内血浆再充盈速度较快，可适当增加净超滤率，重新调整容量平衡目标。

儿科重症AKI患者CRRT容量管理与监测要点

儿科重症AKI患者行CRRT时，血流量3~5 ml/（min·kg），处方剂量25~45  ml/（min·kg）；体重小于15 kg的患儿建议采用全血或新鲜冰冻血浆预冲CRRT管路，体重小于10 kg的患儿建议采用全血预冲CRRT管路。CRRT结束时，根据患儿体重、病情变化、容量状态及血红蛋白水平采用不回血或部分回血方式。目前关于AKI患者容量反应性评估的循证证据多数来自成年患者，因此在儿科重症AKI患者中如何做到精准容量评估与反应性监测，还需要今后前瞻性研究进一步探索和提供高质量证据。

CRRT联合ECMO治疗过程中的容量管理

体外膜肺氧合（ECMO）治疗最初24~48 h发生AKI的风险高达68%~78%。一项对65个国际ECMO团队的调查研究显示，22